Exame objectivo
A gordura corporal distribui-se de modo diferente entre homens e mulheres. O padrão andróide ou masculino caracteriza-se por uma distribuição da gordura predominante no tronco, acima da cintura; enquanto que o padrão gineóide ou feminino, apresenta gordura essencialmente abaixo da cintura, nos quadrantes abdominais inferiores, nas nádegas, nas ancas, e nas coxas. A presença da obesidade pode limitar a acuidade do exame objectivo do seguinte modo:
• O pulso venoso jugular é frequentemente invisível.
• Os sons cardíacos são habitualmente apagados.
• Pode haver edema dos pés.
• Aumento da demanda para ventilação e respiração, sobretudo na posição de pé.
• A determinação da pressão arterial pode não ser rigorosa. O pequeno tamanho da braçadeira pode fazer subir muito a pressão arterial e induzir incorrectamente à classificação de hipertensos, cerca de 30% dos obesos normotensos.
• Dificuldade na avaliação da presença de cor pulmonale.
• Um desdobramento do S2 (2º som cardíaco) ouve-se melhor no primeiro espaço intercostal esquerdo
Efeito da obesidade nos testes
Electrocardiograma de superfície
A obesidade pode afectar o Electrocardiograma (ECG) de diversos modos:
1. desvio do eixo e alterando a voltagem do QRS, pela elevação do diafragma em decúbito
2. aumento das condições de carga do coração
3. aumento a distância entre o coração e os eléctrodos.
A voltagem dos complexos QRS é atenuada pela sua passagem através da gordura da parede torácica e relaciona-se com vários factores, incluindo a anatomia do tórax, grau de infiltração gorda do coração, grau de doença pulmonar crónica associada, aumento de massa do VE e – mais importante - a selecção das derivações ECG para a medição da voltagem. A frequência cardíaca (FC), o intervalo PR, a duração do QRS, a voltagem do QRS e o intervalo de QT tendem a aumentar quanto maior for a obesidade. A incidência de critérios falsos positivos para enfarte inferior está aumentada nos obesos e nas mulheres no último trimestre da gravidez, presumivelmente pela elevação do diafragma.
A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) está fortemente associada a morbilidade e mortalidade cardíacas. À medida que aumenta a massa VE, a orientação das forças eléctricas torna-se habitualmente mais posterior e a onda S na derivação V3 pode ser a voltagem mais representativa para a avaliação das forças posteriores. Nos homens obesos, independentemente da idade, considera-se haver critérios QRS para HVE quando a amplitude da onda R na derivação AVL e da onda S na derivação V3 ultrapassam 35mm. Nas mulheres de qualquer idade, os mesmos critérios foram fixados em > 25mm. A comparação entre a massa VE estimada por ecocardiografia e critérios de voltagem ECG ligeiramente diferentes, mas nas mesmas derivações, apresenta sensibilidade, especificidade e acuidade variáveis (Quadro 43-7).
Radiologia
Na obesidade, a radiografia do tórax mostra geralmente uma elevação do diafragma e um coração alargado transversalmente, com desvio do ápex para a esquerda. O coração parece dilatado, frequentemente em desacordo com os achados do ECG de superfície. A gordura pericárdica apical pode ofuscar o ápex ou a porção inferior do bordo esquerdo do coração.
Muitas mesas de tomografia computorizada têm restrições de peso que habitualmente proíbem a imagiologia de doentes gravemente obesos.
Ecocardiografia
A ecocardiografia transtorácica pode ser tecnicamente difícil nos doentes obesos, um aspecto que é importante na avaliação do doente à procura da disfunção diastólica VE. Pode usar-se avaliação doppler das veias pulmonares; quando tecnicamente inacessível, a imagiologia do doppler transmitral durante a manobra de Valsalva pode avaliar se há ou não disfunção diastólica VE. Por vezes é difícil avaliar o tecido adiposo subpericárdico de um derrame pericárdico. O tecido adiposo epicárdico é uma causa comum de pseudoderrame pericárdico e pode subestimar a quantidade de líquido pericárdico. No próprio coração, a gordura pode acumular-se em vários pontos, mas o predilecto tende a ser o septo interauricular. Quando o septo interauricular apresenta um tecido ecogénico espesso em torno de ecos mais finos ao nível da fossa ovale deve suspeitar-se de hipertrofia lipomatosa do septo interauricular.
Medicina Nuclear
A função cardíaca pode ser adequadamente avaliada nos doentes gravemente obesos usando técnicas de imagiologia nuclear cardiológica. Para o diagnóstico de cardiopatia isquémica nos doentes muito obesos, devido à limitação para esforços, o teste de esforço pode ser substituído por Cintigrafia de perfusão com tecnécio 99m ou tálio-201 e sobrecarga com dipiridamol. Contudo, a atenuação dos fotões provocada pela obesidade pode causar resultados falsos positivos.
Cateterismo cardíaco
A mesa do laboratório de hemodinâmica habitualmente não acomoda indivíduos com peso superior a 160Kg. NesteS doentes, o acesso vascular a artéria e veias femurais pode ser tecnicamente difícil; a abordagem percutânea radial pode ter vantagens neste contexto.
Tratamento
Nutrição
A terapêutica de nutrição deve reduzir o consumo calórico diário entre 500-1000 calorias/dia a partir do actual nível de consumo calórico do doente. Cada 453g de gordura contêm aproximadamente 3600 calorias; num estado isocalórico uma redução de 500 calorias/dia na dieta pode levar à perda de 453 g de peso por semana. Alguns componentes diatéticos específicos podem ajudar na perda de peso; estes incluem o aumento do consumo de fibras e evicção dos hidratos de carbono simples. Deve evitar-se o álcool porque volumes ralativamente pequenos contêm um úmero significativo de calorias. Os pontos-chave para a terapêutica de nutrição incluem:
• Diminuir o consumo calórico diário entre 500-1000 calorias
• Evitar os hidratos de carbono simples
• Evitar os hidratos de carbono simples
• Evitar o álcool
• Incluir um método de avaliação rigorosa da dieta
• Incluir auto-vigilância e estabelecimento de novos objectivos
• Reforçar os comportamentos saudáveis
• Usar um modelo de cuidados continuados (a obesidade é uma doença crónica)
Actividade física
Múltiplos estudos confirmam que um dos factores chave diferenciando os obesos dos indivíduos magros é a quantidade de exercício físico praticado por rotina e a quantidade de calorias gastas. Nos obesos, a actividade física deve ser aumentada gradualmente para evitar os problemas biomecânicos associados ao excesso de peso. Antes de iniciar um programa de exercício físico intensivo, deve considerar-se a realização de testes de sobrecarga com esforço. No entanto, a actividade física necessária para ajudar à perda de peso não tem de ser intensiva. A caminhada ou corrida de 1,6Km queima aproximadamente 100 calorias; quando associada à restrição das calorias na dieta, ajuda à perda do excesso de gordura corporal. A maioria dos programas de perda de peso bem sucedidos combinam a modificação da dieta com a actividade física regular. Os pontos-chave para a actividade física incluem:
• As pequenas quantidades de exercício físico são aditivas
• Atenção aos exercícios que possam causar lesões ortopédicas
• Atenção aos exercícios nos indivíduos com doença coronária assintomática
• Iniciar o programa de treino físico de modo gradual
• Usar como objectivo 30-60 minutos de actividade física moderada nos 7 dias da semana
• Misturar os tipos de exercício físico
Fármacos
Quando a dieta e a actividade física não são suficientes para tratar adequadamente a obesidade, pode estar indicado prescrever fármacos (Quadro 43-8).
Alguns dos medicamentos supressores do apetite (fenfluramina e dexfenfluramina) podem causar cardiopatia vascular e foram voluntariamente retirados do mercado pelos fabricantes.
A hipertensão pulmonar primária pode ser uma complicação da fenfluramina ou da dexfenfluramina, tomadas isoladamente ou em associação. São poucos os estudos disponíveis que avaliam a segurança a longo prazo dos medicamentos para a perda de peso, havendo ainda mais incertezas para os regimes terapêuticos que combinam fármacos.
O orlistat é um fármaco que tem como efeito diminuir a capacidade de absorção das gorduras alimentares; o seu uso pode causar perturbações gastrointestinais. A subutramina é um supressor do apetite que tem como efeito diminuir a recaptação dos neurotransmissores da noradrenalina e serotonina. Este fármaco está indicado em doentes com IMC> 30 apesar de dieta com restrição de calorias. A sibutramina e orlistat são os únicos fármacos aprovados para uso prolongado com objectivo de perder peso em indivíduos significativamente obesos.
A. O´Rourke, Robert, Valentin, Fuster e Wayne Alexander, R. 2006. Hurst´s, The Heart, Manual of Cardiology. [ed.] Inc. The McGraw-Hill Companies. [trad.] S.A.U. McGraw-Hill Interamericana de España. 11ª Edição. s.l. : McGraw-Hill, 2006. pp. 571-582. ISBN 84-481-5151-8.
